Intervenciones Terapéuticas
que modifican el
Curso de la Enfermedad
Artículo Comentado por
Dra. Daniela Morera
McMurrich S y cols. Course, Outcomes, and Psychosocial Interventions for First-Episode Mania. Bipolar Disorders, 2012: 14: 797-808.
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1. McMurrich S, Sylvia LG, Dupuy JM et al. Course, Outcomes, and Psychosocial Interventions for First-Episode Mania. Bipolar Disorders, 2012: 14: 797-808.
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
El Trastorno Bipolar (TB) es un gran problema de salud y representa un alto riesgo de mortalidad; es la sexta causa de discapacidad en el mundo, y se ha estimado que es responsable de casi la mitad de los costos asociados a hospitalizaciones psiquiátricas en Estados Unidos.
Un diagnóstico y tratamiento inadecuado ocasionan altas tasas de recaídas y por lo tanto un pronóstico menos favorable. Son muchos los factores que hacen complejo el tratamiento, incluyendo la fluctuación de los episodios del estado de ánimo y los efectos de estos episodios en el bienestar del paciente, la falta de adherencia al tratamiento, y la alta prevalencia de comorbilidades psiquiátricas. El curso del TB tiende a empeorar con el tiempo, poniendo en relieve la importancia de la intervención temprana. Un mayor número de episodios maníacos se asocia con un mayor riesgo de recaídas, mayor grado de déficit cognitivo y una mayor resistencia al tratamiento farmacológico y psicosocial [4,6].
La presentación prolongada del TB no tratado puede aumentar la probabilidad de desarrollar trastornos psiquiátricos adicionales, mientras que la intervención temprana podría ser neuroprotector [8].
Existen muchos artículos que han documentado la evolución negativa del trastorno bipolar asociados con el primer episodio (PE), en particular con respecto a la recuperación sindrómica y funcional. Además, se han encontrado que la edad de inicio y el uso de drogas concomitantes o alcohol exacerban el curso del TB.
Se ha demostrado que la intervención temprana, farmacológica y psicosocial, mejora el curso del TB.
A pesar de la reconocida necesidad de tratamientos psicosociales adyuvantes en el primer episodio de manía, muy pocos estudios han evaluado intervenciones psicológicas para este periodo de riesgo tan significativo.
En el artículo de McMurrich y colaboradores (2012), evaluaron estudios ya existentes sobre el primer episodio (PE) de manía del trastorno bipolar para identificar nuevas intervenciones psicoterapéuticas que podrían ayudar a modificar el curso de la enfermedad.
Hay muchas intervenciones psicosociales desarrolladas para el trastorno bipolar, como la terapia familiar, la terapia cognitivo-conductual (TCC) y la terapia interpersonal y de ritmo social, que contribuyen en el tratamiento del TB y han mostrado resultados favorables, pero aún no están dirigidas específicamente al primer episodio de manía.
También es fundamental centrarse en los aspectos de recuperación funcional, y los cambios en el funcionamiento social y ocupacional. Cabe destacar que las relaciones interpersonales se han asociado con la recuperación sintomática de los pacientes con TB, enfatizando la importancia de la reducción de los síntomas en los pacientes con el fin de restaurar las relaciones con familiares y amigos.
Por otra parte, el inicio de los síntomas a edades tempranas y un nivel socioeconómico más bajo también ha sido relacionado con una menor probabilidad de recuperación funcional. Estos indicadores de recuperación en diferentes áreas de funcionamiento sugieren objetivos nuevos para el desarrollo de estrategias de tratamiento en el futuro [McMurrich].
Jones y Burrell-Hodgson (2008), reportaron los resultados de la TCC, de un estudio pequeño, en pacientes eutímicos con reciente diagnóstico de TB-I. Incluyeron sesiones dedicadas a discutir el significado de un diagnóstico de trastorno bipolar, dando mayor atención a las señales de advertencia de los episodios subsindrómicos del estado de ánimo, y a la formulación de planes de prevención de recaídas. Jones y Burrell Hodgson encontraron que, después de la intervención con la TCC, los pacientes fueron capaces de identificar las señales de advertencia, de manía y depresión mucho más temprano, y que los pacientes empezaban a utilizar estrategias de afrontamiento mucho mejores para el control de la manía.
Se ha demostrado que con las intervenciones psicoterapéuticas, los pacientes son capaces de identificar las señales de alarma de manía y depresión mucho más temprano para así prevenir posibles episodios, y también de utilizar mejores estrategias de afrontamiento para el control de los episodios de manía ya establecidos.
Elementos centrales de la intervención psicosocial para el PE del trastorno bipolar:
- Psicoeducación - su objetivo es la introducción de los pacientes con el trastorno bipolar [14]. Sus elementos incluyen la definición del trastorno bipolar; análisis de los factores etiológicos y desencadenantes; definición de manía, hipomanía, depresión y episodios mixtos, la discusión de los medicamentos comúnmente recetados, la importancia de la adherencia a la medicación, y los riesgos asociados con otras enfermedades concomitantes, particular-mente el consumo de sustancias [McMurrich].
- TCC en el trastorno bipolar - pueden adaptarse de acuerdo al episodio del paciente. En la fase aguda, se debe enfocar a los problemas del comportamiento y a la reducción de riesgos (reducción de la estimulación si el paciente se encuentra hipomaníaco o maníaco, o el aumento de la estimulación si está deprimido) [15]. Durante las primeras etapas de la recuperación, se introducen técnicas de identificación y modificación de estilos de pensamiento desadaptativos y las alteraciones cognitivas de manía y depresión [McMurrich].
- Funcionamiento educacional y profesional (“Vocational and educational functioning”) - se enfoca en la importancia de examinar los costos y beneficios de trabajar, identificando aspectos específicos de lo que el trabajo involucra y los posibles factores estresantes [15].
- Prevención de recaídas - Es especialmente importante que después del primer episodio de manía, los pacientes identifiquen las “señales de alarma” de los diferentes episodios del estado de ánimo, y posteriormente formular un plan detallado de prevención de recaídas [16]. Las señales de alarma deben ser individualizadas. Se incita a los pacientes a compartir sus planes de prevención de recaídas con sus familiares para que puedan ayudar tanto con la identificación de los signos de alarma tempranos y con la implementación de estrategias de prevención de recaídas [McMurrich].
- Terapia enfocada a la familia (Family Focused Therapy) - su objetivos son mejorar el funcionamiento familiar, facilitar la adherencia al tratamiento, y reducir el riesgo y la gravedad de las recaídas [17].
Debido a que los síntomas afectivos subsindrómicos están muy relacionados con la depresión, las intervenciones deben centrarse en los tratamientos psicosociales ya existentes que han reducido significativamente la depresión bipolar subsíndromica [McMurrich].
Existe mayor evidencia que apoye los efectos benéficos, sobre el curso de la enfermedad, de las terapias psicosociales enfocadas al primer episodio en pacientes con Esquizofrenia, por lo tanto, sería interesante adaptarlo al trastorno bipolar.
El trastorno bipolar es una enfermedad compleja que empeora con la exposición a cada episodio nuevo y al suspender el tratamiento, destacando la importancia de la intervención temprana. El análisis de McMurrich y cols pone en relieve la necesidad de intervenciones multimodales para el primer episodio de manía, como el uso de Terapia Cognitivo Conductual y de la Terapia Familiar.
La psicoeducación, enfatizando la adherencia a los medicamentos, es esencial incluso para regresar a las actividades diarias, a la escuela o al trabajo.
Intervenciones Terapéuticas
que modifican el Curso de la Enfermedad
Artículo Comentado por Dra. Daniela Morera
Existe gran evidencia de la relación entre el deterioro cognitivo y la disminución en el funcionamiento en pacientes con trastorno bipolar; se ha demostrado que la función cognitiva se ve afectada incluso durante periodos de eutimia.
El diagnóstico y tratamiento oportuno desde etapas tempranas podría ser un factor neuroprotector importante.
Los objetivos principales de las intervenciones psicosociales para el PE del trastorno bipolar incluyen:
1. Reducción de los síntomas
2. Aceptación por parte del paciente de su diagnóstico
3. Prevención de recaídas
4. Mejorar la calidad de vida
5. Reducción del abuso de sustancias
6. Disminuir el estrés en la familia
7. Promover la adherencia al tratamiento farmacológico, y
8. Abordar enfermedades concomitantes frecuentes como ansiedad.(9-13]